Condenan a AXA a indemnizar con 70.000 euros a una médica de la Seguridad Social incapacitada por estrés postraumático tras la agresión de un paciente

El Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana ha estimado el recurso interpuesto por una médica evaluadora del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y ha revocado la sentencia de instancia que desestimaba su reclamación de indemnización frente a la aseguradora AXA Seguros Generales S.A. En su resolución la Sala de lo Social condena a la compañía a abonar a la trabajadora la cantidad de 70.000 euros, correspondiente al capital asegurado en la póliza colectiva suscrita por el INSS para su personal.

Todo comenzó el 5 de junio de 2019, cuando la mujer fue víctima de un intento de agresión por parte de un paciente que la encerró en su despacho. A raíz de ese suceso, inició un proceso de incapacidad temporal con diagnóstico de trastorno por estrés postraumático, que posteriormente dio lugar a la solicitud de una pensión por incapacidad permanente.

En primera instancia, la trabajadora fue reconocida en situación de incapacidad permanente total, pero tras interponer reclamación previa ante el INSS, este modificó el grado y le reconoció la incapacidad permanente absoluta mediante resolución administrativa dictada el 13 de octubre de 2020. El origen profesional del cuadro clínico no fue objeto de controversia en el proceso, dado que la situación incapacitante derivaba directamente del incidente laboral de 2019.

En el momento del accidente, el INSS tenía en vigor una póliza de seguro colectivo de accidentes con la aseguradora AXA Seguros Generales S.A, cuya vigencia se extendía desde el 1 de enero de 2018 hasta el 1 de febrero de 2020 e incluía entre sus coberturas la incapacidad permanente absoluta por accidente de trabajo, con una indemnización prevista de 70.000 euros.

Sin embargo, en uno de sus apartados, la póliza contenía una cláusula que excluía expresamente de la cobertura determinadas patologías psiquiátricas, como “neurosis, psicosis o trastornos depresivos”, a las que no se asignaba porcentaje alguno de indemnización sobre el capital garantizado.

El 12 de febrero de 2021, la médica comunicó formalmente el siniestro a la compañía mediante burofax. AXA rechazó la reclamación amparándose en la citada exclusión contractual, alegando que el trastorno psiquiátrico no era indemnizable. Posteriormente, el 9 de diciembre de 2021, se celebró un acto de conciliación ante el SMAC, que concluyó sin avenencia.

Ante la negativa de la aseguradora, la afectada interpuso una demanda por reclamación de cantidad ante el Juzgado de lo Social n.º 7 de Alicante, solicitando el pago de los 70.000 euros contemplados en la póliza como mejora voluntaria del régimen de Seguridad Social. No obstante, la sentencia de instancia, dictada el 10 de octubre de 2023, desestimó la demanda y dio la razón a AXA, ya que el juzgado consideró válida la cláusula de exclusión y sostuvo que el estrés postraumático debía entenderse incluido en los trastornos psiquiátricos excluidos, por lo que la aseguradora no estaba obligada a indemnizar.

Contra esa decisión, la trabajadora recurrió en suplicación ante el TSJ de la Comunidad Valenciana, alegando que la cláusula aplicada era limitativa de derechos y debía haber sido expresamente aceptada por escrito, conforme a lo establecido en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Además, defendió que su dolencia concreta, trastorno de estrés postraumático, no figuraba literalmente en el listado de exclusiones, y que no podía aplicarse una interpretación extensiva de la cláusula en perjuicio del asegurado.

Ahora este tribunal considera que la cláusula invocada por AXA para rechazar la cobertura constituye una cláusula limitativa de los derechos del asegurado y, por tanto, para ser válida debía haber sido aceptada expresamente y por escrito, tal como establece el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Al no haberse cumplido ese requisito, la cláusula no puede oponerse a la beneficiaria.

Además, el fallo subraya que el diagnóstico concreto de la demandante no figura expresamente entre los trastornos excluidos en el contrato y no puede extenderse su aplicación por analogía. Según argumenta la Sala, en caso de ambigüedad, debe aplicarse una interpretación favorable al asegurado, especialmente en contratos de adhesión como el suscrito en este caso entre el INSS y la aseguradora.

Por otro lado, el tribunal también acoge la petición de la recurrente de imponer a AXA el pago de los intereses moratorios conforme al artículo 20 LCS, al entender que la compañía incurrió en mora al no satisfacer la indemnización dentro del plazo legal de tres meses desde el reconocimiento de la incapacidad. Añade que no existía causa justificada para ese retraso, ya que cualquier ambigüedad en la redacción de la póliza era imputable a la propia aseguradora.