Investigan a UnitedHealth por inflar diagnósticos médicos para aumentar pagos de fondos públicos federales

El Departamento de Justicia de Estados Unidos (DOJ) inició una investigación civil por presunto fraude contra UnitedHealth Group, el mayor proveedor privado de seguros de salud en el país. Según reportó The Wall Street Journal (WSJ), la pesquisa se centra en las prácticas de facturación de la compañía en sus planes de Medicare Advantage, un programa que ofrece cobertura médica a personas mayores de 65 años y a personas con discapacidades.

La noticia provocó una caída del 9% en las acciones de UnitedHealth el viernes, marcando su peor desempeño semanal desde 2020. La investigación busca determinar si UnitedHealth infló diagnósticos médicos para obtener pagos más altos del gobierno federal. Este esquema, según el medio, habría permitido a la empresa recibir miles de millones de dólares adicionales en reembolsos.

La compañía, por su parte, negó las acusaciones y calificó el informe como “desinformación”. En un comunicado, citado por la agencia Reuters, UnitedHealth afirmó que “cualquier sugerencia de que nuestras prácticas son fraudulentas es indignante y falsa”. Sin embargo, el impacto de la noticia no se limitó a esta empresa: otras aseguradoras que también operan en el mercado de Medicare Advantage, como Humana y CVS Health, registraron caídas significativas en sus acciones.

El modelo de Medicare Advantage, gestionado por aseguradoras privadas, ha sido objeto de críticas recurrentes debido a la forma en que se calculan los pagos. Las empresas reciben una tarifa fija por cada paciente, pero pueden obtener pagos adicionales si los pacientes tienen diagnósticos más complejos o múltiples condiciones médicas.

Según The Wall Street Journal, el DOJ está investigando si UnitedHealth incentivó a los médicos a registrar diagnósticos adicionales, incluso cuando no había una base médica sólida para hacerlo. En un informe previo, el medio señaló que en 2021 UnitedHealth habría recibido 8.700 millones de dólares en fondos federales por diagnósticos que no se tradujeron en tratamientos médicos.

Además, se menciona que la unidad de la compañía encargada de realizar visitas domiciliarias a pacientes habría sido una de las principales fuentes de estos pagos adicionales. Este tipo de prácticas, si se confirman, podrían tener implicaciones no solo para UnitedHealth, sino para toda la industria de seguros de salud.

La noticia de la investigación generó una reacción inmediata en el mercado financiero. Las acciones de UnitedHealth, que ya enfrentaban presiones por el aumento de los costos médicos, cayeron un 7,2% el viernes, convirtiéndose en el peor desempeño dentro del índice Dow Jones Industrial Average.

En total, las acciones de la compañía acumularon una pérdida del 11% en la semana. Por su parte, Humana, que depende en gran medida de los ingresos provenientes de Medicare Advantage, registró una caída del 5,5%, mientras que CVS Health y Elevance Health también sufrieron descensos del 2,3% y 1%, respectivamente.

Analistas de Wall Street han mostrado opiniones divididas sobre el impacto a largo plazo de esta investigación. Algunos consideran que la reacción del mercado es exagerada, dado que los planes de Medicare Advantage representan solo el 15% del negocio de seguros de UnitedHealth.

Sin embargo, otros advierten que la incertidumbre legal podría prolongarse durante meses y afectar la rentabilidad de la empresa. James Harlow, vicepresidente senior de Novare Capital Management, señaló que “los inversores están vendiendo porque esta situación genera una incógnita difícil de cuantificar”.

La investigación por fraude en Medicare Advantage no es el único problema legal que enfrenta UnitedHealth. El DOJ también ha presentado una demanda antimonopolio para bloquear la adquisición de Amedisys, una empresa de servicios de salud domiciliaria, en una operación valorada en 3.300 millones de dólares. Según las autoridades, esta compra podría reducir la competencia en el sector y aumentar los costos para los consumidores.

Además, la compañía está bajo el escrutinio de legisladores y la Comisión Federal de Comercio (FTC) por el papel de su filial OptumRx, un administrador de beneficios farmacéuticos, en el aumento de los costos de medicamentos.

En el ámbito laboral, UnitedHealth también enfrenta tensiones internas. Según informó CNBC, la empresa ha ofrecido paquetes de indemnización voluntaria a empleados de su unidad de beneficios, y no descarta despidos si no se alcanza el número deseado de renuncias.

El caso contra UnitedHealth podría tener implicaciones más amplias para la industria de seguros de salud en Estados Unidos. Si se confirman las acusaciones, el gobierno podría implementar regulaciones más estrictas para evitar abusos en el sistema de Medicare Advantage, lo que afectaría a todas las aseguradoras que operan en este mercado.

Julie Utterback, analista de Morningstar, señaló al WSJ que “es probable que los reguladores amplíen su investigación más allá de UnitedHealth, lo que ha contribuido a la caída de las acciones de otras organizaciones de atención administrada”.