En los últimos años, solo 16 andaluces han reclamado a la Junta el reembolso de los gastos médicos al haber tenido que acudir a la sanidad privada para intervenciones quirúrgicas que la pública no pudo realizar dentro del plazo legal. Sin embargo, una reciente sentencia pone el foco en este derecho poco ejercido, tras el caso de una paciente malagueña que pagó de su bolsillo una operación de hemorroides luego de meses de espera sin respuesta por parte del Servicio Andaluz de Salud (SAS).
Ahora, el Juzgado de lo Social número 5 de Málaga ha ordenado que el SAS abone 3.600 euros para cubrir los gastos de la intervención, un fallo que, según agrupaciones de pacientes y expertos legales, fortalece la protección jurídica de los usuarios ante demoras injustificadas del sistema público.
Según ha recogido elDiario.es, la sentencia reconoce que, ante la “aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención”, se configura el concepto de “urgencia vital”, habilitando a los pacientes a reclamar la devolución de lo abonado en centros privados. El juez se apoya en la doctrina del Tribunal Supremo, que permite tal reembolso no solo si la vida del paciente está en peligro, sino también cuando la demora estatal puede conllevar daños irreversibles o sufrimientos excesivos: “La urgencia vital no se limita al riesgo de muerte, sino que incluye situaciones en las que la demora puede provocar daños irreparables o sufrimientos excesivos para el paciente, máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud ‘no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa’”.
La paciente, una mujer de 70 años residente en Málaga, había recibido indicación del SAS para ser intervenida quirúrgicamente de un prolapso hemorroidal grado IV el 2 de febrero de 2021. Según la información proporcionada por la asociación El Defensor del Paciente, el SAS pospuso la intervención, y la reprogramó para ocho meses después, alegando “la situación epidemiológica actual” por la pandemia de COVID-19. No solo se retrasó la cita, sino que tampoco se gestionó su inscripción en lista de espera. Ante este escenario y considerando el empeoramiento de su salud, la paciente optó por operarse en un hospital privado el 23 de febrero de ese año.
La demanda, presentada por Damián Vázquez, abogado especializado y asesor jurídico de El Defensor del Paciente, argumentaba que la paciente cumplía los requisitos legales y jurisprudenciales para que se le reintegrasen los gastos médicos asumidos. El fallo judicial subraya la figura del “silencio administrativo positivo”, por la cual la falta de respuesta a una solicitud de reembolso por parte del SAS equivale a la aceptación de la misma cuando se trata de urgencias vitales. Esta resolución ha sido recurrida por la Consejería de Salud, según informó la misma asociación.
El problema de las listas de espera
La situación de la mujer malagueña no es un caso aislado, aunque el ejercicio de este derecho sigue siendo minoritario. De acuerdo a los datos oficiales, entre 2011 y hoy apenas 16 pacientes han tramitado reclamaciones similares por superar el plazo legal en la sanidad pública y optar por la privada. La Junta solo ha reembolsado un 5,37% del total reclamado (10.201,62 euros sobre 189.940,82 euros), dejando el resto de los expedientes sin resarcir o inmersos en procedimientos judiciales.
En 2023, el problema de las listas de espera en los hospitales andaluces se mantuvo como uno de los desafíos principales del sistema de salud autonómico. Según datos del Ministerio de Sanidad y la propia Consejería de Salud, en diciembre de 2024 había 194.159 personas en la lista de espera general y 51.799 pacientes esperando una intervención más allá del límite legal. La presión de estas cifras llevó al Gobierno andaluz a poner en marcha un “plan de choque” con una inversión de 283,3 millones de euros, que incluyó el refuerzo de la actividad en hospitales públicos (con 163,3 millones de euros destinados a ampliación de horarios y horas extra para intervenciones vespertinas) y la concertación con la sanidad privada (por 119,9 millones de euros) para derivar a pacientes cuyo plazo había vencido.
Los resultados han sido parciales. El plan se propuso reducir en un 60% el número de pacientes en lista de espera quirúrgica general, pero solo se consiguió un descenso del 5,3%. En cambio, el segundo objetivo, relativo a quienes habían sobrepasado el plazo máximo legal, se cumplió y superó: la reducción alcanzó el 21,3% (frente al 18% que se había marcado como meta).
Una de las paradojas del sistema es que el derecho al reintegro sigue siendo un gran desconocido: solo cuatro solicitudes de compensación fueron tramitadas en toda Andalucía en 2023, pese a que 53.000 pacientes superaron el plazo legal, y todas ellas fueron denegadas por la Consejería.
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